早稲田大学　平澤茂一 教授　最終講義・記念懇親会申込用紙

宛先
　〒169-8555　東京都新宿区大久保3-4-1　経営システム工学科　平澤研究室内　
　平澤茂一教授最終講義運営委員会
　電子メール： secretary-class@hirasa.mgmt.waseda.ac.jp
　FAX：03-5273-7215


会場等の準備の都合上，申込用紙の送付，会費銀行振込は，できるだけ2009年2月20日（水）までにお願い致します．


１．お名前：
    ご所属：
　　ご連絡先： 〒
　　電話：
　　FAX：
　　E-mailアドレス：
　　E-mailアドレス（Waseda-netID）：

　　平澤研究室の卒業生の方は卒業年度：　　　　年卒業　　　　年修了

２． 最終講義（無料）に　　(1) ご出席　　　(2) ご欠席
　　　　　　　　（どちらかに○をお付け戴くか不要な方を削除下さい）

３．記念懇親会に  (1) ご出席　　　(2) ご欠席
		ご同伴の有無　　有（　　　）名　・　無

　　　　　　　　  (3) 記念品代のご参加　　　口　　　　円

　　　会費は　　  (1) 口座振込済　(2) 当日受付にて

　　　　　　　（当該項目に○をお付け戴くか不要なものを削除下さい）

４．通信欄